L’algoneurodystrophie du genou, désormais désignée sous le terme de syndrome douloureux régional complexe (SDRC), pose un problème clinique précis : la douleur qu’elle génère mime plusieurs urgences orthopédiques ou vasculaires. Savoir distinguer un SDRC en cours d’installation d’une arthrite septique ou d’une thrombose veineuse profonde conditionne la prise en charge et, parfois, le pronostic vital.
Drapeaux rouges au genou : éliminer l’urgence avant d’évoquer le SDRC
Un genou douloureux, chaud et gonflé après un traumatisme ou une chirurgie n’est pas automatiquement une algoneurodystrophie. Nous recommandons de raisonner par exclusion avant de retenir ce diagnostic.
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Plusieurs tableaux cliniques imposent une évaluation en urgence :
- Fièvre associée à un genou très rouge, chaud et tendu : ce triptyque oriente vers une arthrite septique nécessitant ponction articulaire et antibiothérapie en urgence, pas vers un SDRC.
- Douleur du mollet homolatéral, jambe gonflée de façon asymétrique, douleur majorée en charge et en position debout : ces signes évoquent une thrombose veineuse profonde (TVP), qui peut se compliquer d’embolie pulmonaire.
- Impossibilité totale de mise en appui survenue brutalement après un traumatisme : elle doit faire rechercher une fracture occulte, notamment une fracture sous-chondrale non visible sur les radiographies initiales.
Le SDRC ne provoque ni fièvre ni signe infectieux général. Quand le tableau associe malaise, frissons et articulation inflammatoire, la priorité est la ponction, pas la scintigraphie osseuse.
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Algoneurodystrophie du genou après chirurgie : distinguer la douleur postopératoire normale du SDRC
La difficulté la plus fréquente en pratique concerne la période postopératoire, notamment après pose de prothèse totale de genou, ligamentoplastie ou arthroscopie. Une douleur persistante au-delà de la phase inflammatoire attendue alerte souvent le patient.
Douleur disproportionnée par rapport au geste chirurgical
Le critère discriminant du SDRC est la disproportion. Une douleur modérée qui diminue progressivement sur plusieurs semaines relève de la récupération normale. Une douleur qui stagne, voire augmente, alors que la cicatrisation suit son cours habituel, mérite un avis spécialisé.
Nous observons que la raideur articulaire associée à une allodynie (douleur au simple effleurement cutané) constitue un marqueur précoce souvent sous-estimé. L’allodynie n’existe pas dans une douleur postopératoire classique. Sa présence doit déclencher un signalement au chirurgien orthopédiste ou au médecin rééducateur.
Flessum du genou et retard de récupération
Un flessum persistant (impossibilité d’étendre complètement le genou) peut être un signe indirect d’algoneurodystrophie en phase chaude. Quand ce flessum ne cède pas à la rééducation bien conduite après plusieurs semaines, l’hypothèse du SDRC doit être posée formellement. Le flessum fixé tardivement est bien plus difficile à corriger qu’un flessum pris en charge au stade précoce du syndrome.
Scintigraphie osseuse et IRM : quand l’imagerie guide la décision
Le diagnostic du SDRC reste avant tout clinique, basé sur les critères de Budapest. L’imagerie intervient dans deux situations précises.
La scintigraphie osseuse en trois phases montre une hyperfixation caractéristique en phase chaude. Elle est utile quand le tableau clinique est incomplet ou atypique, par exemple une douleur sans œdème visible ou une raideur sans modification de la température cutanée.
L’IRM sert principalement à exclure un diagnostic différentiel : ostéonécrose du condyle fémoral, fracture de fatigue, lésion méniscale méconnue. Elle ne confirme pas le SDRC mais élimine les autres causes de douleur persistante du genou.
Nous insistons sur un point : demander une imagerie ne doit pas retarder la prise en charge rééducative. Le SDRC évolue d’autant mieux que la mobilisation est maintenue précocement, y compris avant les résultats d’examen.
Quand consulter en urgence pour une algoneurodystrophie du genou
La consultation en urgence ne concerne pas le SDRC lui-même, qui est une pathologie chronique ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Elle concerne les diagnostics différentiels que le SDRC peut masquer.
Trois situations imposent un passage aux urgences ou une consultation dans la journée :
- Apparition de fièvre sur un genou déjà douloureux et gonflé, a fortiori après une chirurgie récente ou une infiltration.
- Douleur thoracique ou essoufflement brutal chez un patient immobilisé par une algoneurodystrophie du membre inférieur, faisant craindre une embolie pulmonaire secondaire à une TVP favorisée par la sédentarité.
- Perte fonctionnelle brutale (impossibilité soudaine de plier ou d’étendre le genou) non expliquée par la progression habituelle du SDRC.
Le SDRC en lui-même justifie une consultation rapide (sous quelques jours, pas en urgence) quand la douleur devient résistante aux antalgiques habituels, quand l’allodynie s’étend au-delà du genou, ou quand le sommeil est durablement perturbé.
Phase chaude et phase froide du SDRC : impact sur la stratégie thérapeutique
Le SDRC évolue classiquement en deux phases. La phase chaude se caractérise par un genou inflammatoire (chaud, gonflé, rouge), des douleurs intenses et une sudation locale anormale. La phase froide lui succède avec une peau froide, cyanique, une raideur installée et des douleurs souvent moins vives mais plus diffuses.
La rééducation doit s’adapter strictement à la phase en cours. En phase chaude, la mobilisation passive douce, la balnéothérapie et la décharge partielle sont privilégiées. Forcer l’amplitude articulaire à ce stade aggrave systématiquement le syndrome. En phase froide, le travail actif progressif et la remise en charge sont au contraire nécessaires pour limiter les séquelles de raideur.
La durée totale du SDRC au genou est variable, souvent longue. La majorité des patients connaissent une amélioration significative, mais le temps de récupération se compte en mois. Un suivi régulier par le médecin rééducateur ou le chirurgien orthopédiste permet d’ajuster le traitement (antalgiques, kinésithérapie, blocs sympathiques dans les formes réfractaires) et de détecter une complication intercurrente.
L’algoneurodystrophie du genou n’est pas une maladie grave au sens vital, mais une pathologie qui peut laisser des séquelles fonctionnelles quand la prise en charge est retardée ou inadaptée. La vigilance porte moins sur le SDRC lui-même que sur les diagnostics différentiels qui l’accompagnent ou le miment, et qui, eux, peuvent engager le pronostic.
